疤痕子宫再次妊娠分娩的管理与策略

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  疤痕子宫再次妊娠 分娩的管理与策略 1 名词: ? 剖宫产术后试产(TOLAC trial of labor after cesarean delivery) ? 择期重复剖宫产(ERCS, elective repeat cesarean section), ? 成功的剖宫产术后经分娩(VBAC, vaginal birth after previous c-section)包括自 然分娩发动和人工引产后分娩 ? 不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行 剖宫产。 2 我国开展VBAC的必要性 ? 1.要育二胎者中约40--50%为疤痕子 宫 ? 云南对万余名符合生育二胎者调查,有 意愿者中43%为疤痕子宫。 3 我国开展VBAC的必要性 ? 2.降低剖宫产率的瓶颈 ? VBAC的重要风险—子宫破裂 ? 子宫破裂发生率小于1%,但一旦发生对母 婴结局的影响却是灾难性的。 4 我国开展VBAC的必要性 ? 我国现状: ? 缺乏术前的详细告知,患者基本不了解前 次剖宫产术、肌瘤剔除术的详细信息; ? 记录不详细,既往的出院记录中 无重要信息 ? 不健全的病案络系统,医生无法查询其 他医院的记录 ? 医生对疤痕子宫再次妊娠的风险,特别是 子宫破裂的风险评估困难 5 VBAC-TOLAC子宫破裂的因素 ? 1. 既往剖宫产子宫切口的及类型、子 ? ? ? ? ? 宫破裂的发生率 子宫下段横切口 0.7% 子宫下段纵切口 2% 古典式剖宫产/T形子宫切口 4-9% 未知 0.5% ACOG:前次剖宫产子宫切口类型未知并非 TOLAC的禁忌。除非临床高度怀疑前次剖 宫产为古典式或者T形子宫切口 6 VBAC-TOLAC子宫破裂的因素 ? 2.既往剖宫产的次数 ? 既往有1次或2次剖宫产史的患者,VBAC成 功率和并发症的发生率相似,可尝试 TOLAC。 ? 既往剖宫产史大于2次的患者,不尝试 TOLAC 7 VBAC-TOLAC子宫破裂的因素 ? 3.妊娠间隔时间 ? 再次妊娠间隔时间小于18个月是子宫破裂的因素 ? 剖宫产术后6月-1年:切口处嫩肉芽组织和纤维组织形 成 ? 剖宫产术后2-3年:子宫疤痕肌肉化的程度达到最佳状 态 ? 此后,疤痕肌肉化程度越来越差,疤痕肌肉组织明显 失去弹性 ? 故剖宫产术后2-3年是子宫切口愈合的最佳时期,即发 生子宫破裂风险相对最小的时期。 8 VBAC-TOLAC子宫破裂的因素 ? 4.子宫切口缝合的方式—有争议 ? 分歧: ? 单层或双层缝合子宫破裂风险没有差异 ? 子宫破裂:单层(3.1%)VS双层(0.5%) ? 单层:子宫破裂的风险增加4倍 ? 单层缝合并未增加子宫破裂风险,但有疤 痕裂开的风险增加 9 VBAC-TOLAC子宫破裂的因素 ? 5.分娩 ? TOLAC中,分娩增加子宫破裂的风险 ? 分娩(1%)VS自然临产(0.5%) ? 分娩发生子宫破裂的风险是自然临产 的3倍 10 VBAC-TOLAC子宫破裂的因素 ? (1)缩宫素 ? 在分娩或加强宫缩时,使用缩宫素的 剂量大于最大剂量20mU/min时,TOLAC发 生子宫破裂的风险至少上升4倍 11 VBAC-TOLAC子宫破裂的因素 ? (2)前列腺素类 -------AGOG不使用 ? 前列腺素E1—米索前列醇 ? 显著增加TOLAC子宫破裂的风险,孕晚期 不使用 ? 前列腺素E2—地诺前列酮(欣普贝生) ? 单独使用前列腺素E2并未增加子宫破裂的 风险 12 VBAC-TOLAC子宫破裂的因素 ? (3)机械性扩张宫口 ? 未增加子宫破裂风险 ? 子宫破裂风险增加—尚缺乏有力的 ? 机械性引产(宫颈球囊)的VBAC成功率为 54-69% 13 VBAC中子宫破裂的早期识别 1.子宫破裂的典型症状和体征 最常见的是胎心异常:70-80% 剧烈腹痛50%伴随撕裂感,宫缩突然停止 出血或血尿 肩痛、胸痛、两肩胛骨之间疼痛或者吸气 时疼痛(血液刺激膈肌) ? 胎先露退回(腹腔)或消失 ? 子宫张力基线下降 ? 休克 ? ? ? ? ? 14 VBAC中子宫破裂的早期识别 ? 2.胎心监护 ? 轻度和重度的变异减速在子宫破裂的患者 中更常见 15 VBAC中子宫破裂的早期识别 ? 3.TOLAC中应尽早进行硬膜外镇痛 ? 70-80%子宫破裂的征象是胎心监护的异常,腹痛 ? ? ? ? 占50% 麻醉的平面在胸4才能阻断腹腔内脏(剖宫产 的麻醉平面) 硬膜外镇痛不仅不会子宫破裂时腹痛的征象, 同时,在患者不断要求增加镇痛药物剂量时,对 子宫破裂有客观的作用。 硬膜外镇痛增加了孕妇对TOLAC的接受度 在发生产科危机事件如子宫破裂时,能够迅速从 硬膜外置管内给药转硬膜外麻醉,保障了急症剖 宫产术 的迅速实施 16 子宫疤痕厚度测量与子宫破裂风险 的关系 @目前临床而言,尚无规范性测量疤痕的统一标准,测 量的厚度主要包括子宫全层和肌层厚度; @测量受到许多因素的影响,比如测量次数、测量的方 法、膀胱充盈程度、胎先露等,以及超声检测的方法, 比如经腹部还是经测量。 @ 许多学者研究结果测定的妊娠晚期子宫下段的厚度存 在很大的差异,全层厚度范围在1.7-19.2mm,中位数为 1.8-3.9mm。子宫肌层的厚度0.6-9.7mm。目前子宫下 段全层厚度和肌层厚度的界值分别为2.0-3.5mm和1.42.0mm。 @ 相关指南亦未赞同子宫下段对于子宫破裂的预测价值。 17 目前国内VBAC的要求:适应症 ? (1)前次剖宫产为子宫下段剖宫产,B超 检查子宫下段前壁完整无缺损,瘢痕部位 厚度达0.2-0.4cm,无薄弱区。 ? (2)前次剖宫产顺利,如期恢复,无 晚期产后出血。 ? (3)先露为头且必须头盆衔接。 18 目前国内VBAC的要求:适应症 ? (4)前次剖宫产指征不复存在,也未出现 新的剖宫产指征。 ? (5)所在医院具有随时、输血和抢救 的条件。 ? (6)孕产妇及家属知情剖宫产术后再次 妊娠分娩的利弊,并同意试产。 19 目前国内VBAC的要求:禁忌症 ? (1)前次剖宫产为子宫体部切口,子宫下段纵切口或 ? ? ? ? ? ? T形切口; (2)前次剖宫产指征仍然存在或本次妊娠又出现另外 的剖宫产指征; (3)既往有子宫破裂史; (4)B超观察瘢痕处有胎盘附着,易致胎盘植入、粘 连出血及子宫破裂; (5)有不适于分娩的内外科合并症或产科并发症; (6)孕妇及家属试产; (7)不具备抢救急症患者的条件; 20 目前国内VBAC的要求:高危因素 ? (1)2次以上剖宫产史或原切口感染史; ? (2)前次方式不详; ? (3)剖宫产不足2年再次妊娠; ? (4)此次妊娠为臀位,多胎妊娠、巨大儿; ? RCOG指出医生应该与孕妇讨论关于引产的原 因、方法的选择、催产素的使用、检查的 时间间隔以及提示不能继续VBAC的产程进展 参数的选择。 21 剖宫产术后再次妊娠分娩 (VBAC)国外情况 ? 美国妇产科医师学会(ACOG)于2010年发布最新指 ? ? ? ? 南: 其中推荐意见(3项)代表最强烈推荐,因为它们 均基于“强而有力且高度一致的科学” (1) 对有下段横切口剖宫产史的大部分女性而言, 均应考虑对其应用VBAC分娩,且还应主动为其提供 VBAC分娩的相关咨询服务和TOLOA(剖宫产术后再次 妊娠试产)。 (2)作为TOLOA的一部分,在分娩时可以考虑对该 产妇实施硬膜外麻醉 (3)在为剖宫产史或子宫大型史的患者选择促宫 颈成熟或引产药物时不应使用米索前列醇。 22 ? ACOG认为TOLAC分娩期间子宫破裂风险很 低,但这一并发症一旦发生就意味着患者 处于危急状态;因此要在医务人员有能力 实施剖宫产的医院进行TOLAC,最大 限度的确保产妇安全。 23 剖宫产术后再次妊娠分娩 (VBAC)国外情况 ? 妇产科医师学会(SOGC)2005年发表 VBAC指南,对VBAC安全性进行了循证评估。 ? 报道TOLOA成功率为50-85%,若产妇无剖宫 产指征如胎位异常、妊高症且有有既往阴 道分娩史,那么产妇VBAC成功率高达82%。 24 剖宫产术后再次妊娠分娩 (VBAC)国外情况 ? 英国皇家妇产科学会(RCOG)临产指南指出:VBAC 子宫破裂的发生率为22-77/万,输血、子宫膜炎的发生 率增加1%。 ? RCOG一致认为VBAC的禁忌症包括: ? ? ? ? 前次剖宫产为古典式切口或T型切口 既往有子宫破裂史 3次以上的剖宫产史 对位低位纵切口、双胎、臀位前次方式不详。 25

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