中国血栓性疾病防治指南节选-VTE预防

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  (3)对接受化疗的门诊恶性肿瘤患者,推荐使用Khorana评分模型进行VTE风险评估【1B】。对评分为低度风险的恶性肿瘤患者,不常规应用LMWH或LDUH预防【2B】。对评分为中、高度风险患者,如无抗凝禁忌,应用LMWH或LDUH【2B】。

  (1)严重创者,应用LDUH、LMWH进行药物预防【2C】或进行机械预防(首选IPC)【2C】。

  (2)VTE低度风险( Caprini评分1~2分)者,应用机械预防(IPC为佳)【2C】。

  (3)对于具有中、高危VTE复发风险的孕妇,包括不明原因单次VTE发作、妊娠或雌激素相关VTE、不明原因VTE多次发作而未接受长期抗凝治疗者,产前使用预防剂量或中等剂量 LMWH【2C】。

  (2)应用LMWH进行VTE预防时,推荐于前后12h以外使用,不推荐前后4h内使用【1B】。

  (2)存在VTE高风险的患者(包括恶性肿瘤,或前后联合切口),在出血风险降低后,在机械预防的基础上进行药物预防【2C】。

  【推荐意见说明】⑴ 对恶性肿瘤患者进行VTE风险评估时,根据临床情况可采用Caprini评分模型(住院患者)、 Khorana评分模型(门诊化疗患者)或其他专用评估量表,必要时联合实验室检査综合分析。⑵ 抗凝预防的绝对禁忌症包括:近期中枢神经系统出血和有高度出血风险的临床情况,如脊髓损、活动性大出血且24h内输血>2个单位。⑶ 抗凝预防相对禁忌症包括:慢性临床显著出血>48h、血小板减少症(血小板计数<50x109/L)、严重血小板功能紊乱、近期接受有高度出血风险的大、潜在的出血性疾病、颅脑损、椎管内麻醉和腰椎穿刺。

  (2)哺乳期妇女,如使用华法林或UFH,推荐继续使用上述药物【1A】;使用LMWH或达那肝素者,推荐继续应用【1B】。

  【推荐意见说明】对于多数不需要住院的妊娠妇女,可进行临床观察。由于VKA可通过胎盘,导致胎儿畸形,故妊娠期应避免使用。妊娠妇女应避免使用口服凝血酶剂和FXa剂。

  (5)对于多发性骨髓瘤患者,推荐使用“沙利度胺和来那度胺治疗多发性骨髓瘤患者相关VTE风险模型”进行VTE风险评估和指导预防性抗凝用药【1B】。

  【推荐意见说明】对于脊柱及骨肿瘤患者,因目前临床研究不充分,尚无对该人群VTE预防的推荐意见。但临床仍需重视这部分患者,如果存在着较高的VTE风险,医师可根据实际情况进行个体化预防。

  (7)VTE高度风险的腹盆腔,如同时存在较高的大出血风险或出血可能引起严重后果,应用机械预防(IPC为佳),出血风险降低后,可开始应用药物预防【2C】。

  (2)延长住院时间的心脏外科,如果没有出血并发症,在机械预防的基础上应用LDUH或者LMWH【2C】。

  (4)在住院期间联合应用机械预防与药物预防【2C】。对出血风险较高的患者,使用机械预防【2C】。

  (3)因VTE正在抗凝治疗的妇女,妊娠后应再次评估。如需继续抗凝,推荐在妊娠早期【1A】、中期和晚期【1B】以及临产前【1A】应用LMWH。

  对于骨盆髋臼骨折患者,在确认血液动力学稳定后或后24h内,早期开始药物预防,可使用LMWH。有限的支持药物预防可酌情持续至术后12周【2C】。

  对于行关节镜患者,不推荐常规进行VTE预防【1B】;对VTE高风险患者,药物预防【2B】。

  (4)对于既往长期应用VKA治疗的妇女,妊娠期间调节LMWH剂量或应用75%治疗量的LMWH,产后继续长期抗凝【2C】。

  (4)严重创者不在VTE一级预防中应用下腔静脉滤器【2C】,不定期进行静脉CUS筛査VTE【2C】。

  (2)VTE复发风险较低的孕妇(暂时性因素导致的VTE单次发作,与妊娠或雌激素无关),产前进行临床监测【2C】。

  恶性肿瘤导致的病高凝状态和血栓风险贯穿病程始终,严重程度与肿瘤类型、治疗药物及合并症等多种因素相关。非恶性肿瘤血栓预防策略的制定需综合考虑血栓形成度、出血风险及其他临床情况。

  (2)年龄≥40岁,卧床>3d,同时合并下列疾病或因素之一,则认为是高危:年龄>75岁、肥胖(体质指数>30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性脑梗、心力衰竭[美国组约心功能分级(NYHA)Ⅲ或Ⅳ级]、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病【2C】。

  (3)VTE中、高度风险者,若存在高出血风险,应用机械预防,出血风险降低后,可应用药物预防【2C】。

  【推荐意见说明】妊娠妇女VTE发病率妊娠妇女的4~50倍,自妊娠早期始发生血栓的风险就有所増加,产后最高,尤其是产后1周。产后发生VTE的相关因素见表7。

  (4)住院期间机械预防及药物预防联合应用【2B】。对于不配合或接受药物注射及使用IPC的患者,使用 DOACS【2B】。

  (1)对于髋部骨折患者,推荐使用LMWH、磺达肝癸钠、低剂量普通肝素(LDUH)预防VTE[【1B】。

  (1)VTE中度风险、且无围期高出血风险者,使用LDUH【2B】、LMWH【2B】或者恰当应用机械预防【2C】。

  (3)对于存在VTE高度风险且产后存在多重血栓形成风险的妇女,采用LMWH联合机械预防,优于单用 LMWH【2C】。

  (2)对VTE度为中、高度风险的活动性恶性肿瘤患者(或临床疑似恶性肿瘤患者),如无抗凝禁忌症,推荐进行药物预防【1B】。

  全髋关节置换(THA)或全膝关节置换(TKA)患者,推荐使用LMWH、磺达肝癸钠、阿哌沙班、利伐沙班、低剂量普通肝素(LDUH)、VKA、阿司匹林等药物进行预防,优于不预防【1B】。

  (1)VTE极低风险( Caprini评分为0)者,推荐早期下床活动【1A】,不需特殊药物【1B】或机械预防【2C】。

  (2)推荐VTE高危患者皮下注射LDUH、LMWH或磺达肝癸钠进行预防:LDUH 5000U/次,1次/12h【1A】;②依诺肝素40mg,1次/d【1A】;达肝素钠5000U,1次/d【1A】;③磺达肝癸钠2.5mg,1次/d【1B】。

  (4)对中脉置管患者进行VTE风险评估【2B】。不对低风险患者常规进行药物预防【2B】;中高度风险患者如无抗凝禁忌,应用LMWH或LDUH【2B】。

  (2)存在VTE高度风险的神经外科(开颇)(如恶性疾病),在出血风险降低后,在机械预防的基础上进行药物预防【2C】。

  (1)推荐VTE高危患者采用机械预防和(或)药物联合预防【1A】;出血高危或已发生出血患者,应用GCS、IPC或足底静脉泵(VFP)进行机械预防【2C】;患肢无法或不宜应用机械预防措施者,可在对侧肢体实施预防【2C】。

  (2)VTE高度风险、且无围期高出血风险者,推荐应用LDUH或LMWH【1B】,并在药物预防的基础上加用机械预防【2C】。

  (3)推荐药物预防或机械预防≥10~14d,THA患者延长至术后28~35d,TKA患者则根据具体情况决定是否延长【1B】。

  (4)VTE中度风险( Caprini评分3~4分)者,若大出血风险较高或出血并发症的后果较严重,应用机械预防(IPC为佳)【2C】。

  (1)脊柱患者,机械预防(首选IPC)【2C】,或应用 LDUH【2C】或 LMWH【2C】。

  (5)VTE高度风险( Caprini评分≥5分)者,若大出血风险不高,推荐应用 LMWH【1B】,并在药物预防的基础上同时加用机械预防(GCS或IPC)【2C】。

  (2)存在VTE高度风险的严重创患者,如无下肢损所致相关禁忌,在药物预防基础上联合机械预防【2C】。

  【推荐意见说明】剖宫产术后应用机械预防应充分权衡利弊,能够降低产后出血的风险,但也存在临床应用不便之处。

  (3)VTE中度风险( Caprini评分3~4分)、且无高出血风险者,应用 LMWH【2B】、 LDUH【2B】或机械预防(IPC为佳)【2C】。

  (3)存在应用LMWH及LDUH禁忌症的严重创,如无下肢损所致相关机械预防的禁忌,进行机械预防(首选IPC)【2C】。当出血风险降低,加用LMWH或LDUH药物预防【2C】。

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